E' un "pistolotto", ma se volete dare una sbirciatina sono notizie interessanti

Dopo 3 anni ripubblico il testo di un intervento fatto ad un incontro del Circolo Bruno Buozzi sulla sanità. Alcuni dati sono cambiati (non in meglio purtroppo) ma la visione e le azioni da fare restano esattamente quelle. Servono più soldi? Sì, soprattutto in una logica di mercato per "incentivare medici infermieri e OSS. 

Si investa sulle Persone.  I soldi non sono sufficienti come spesso leggo in troppi interventi... Servono idee organizzative nuove.

Dr. Alberto Leoni

PROMUOVERE LA SALUTE  

I determinanti della Salute

E’ il nostro modo di “vedere” il sistema sanitario, ma soprattutto la tutela della salute che dovremo cambiare, dopo questa tragedia. Salute e sistema sanitario non sono la stessa cosa.

Da anni sappiamo (ironia della sorte dirlo oggi, ma gli indicatori oggettivi dicono questo) che l’Italia, è stato ed è uno dei Paesi più sani al mondo, il secondo nel 2019 dopo la Spagna, il primo nel 2017, ma sempre nelle prime 5 posizioni dal 2002 da quando si effettua questo studio su 163 Paesi. 

Lo dice  il BLOOMBERG INDEX una autorevole agenzia mediatica americana. Come? Basandosi su indicatori precisi, dalla mortalità infantile (siamo sotto il 3x1000 morti su nati vivi) a quella adulta (800 morti su 100.000), alla aspettativa di vita pari a 84,1 anni, all’abuso di sostanze, alle malattie croniche pur avendo il 40% con una o più malattie, alla possibilità di accesso ai servizi ecc. Oggi, dopo l’impennata Covid 2020-2022, la mortalità nel 2023 sta rientrando nella media del 2015-2019 (proiezione è di 651.000 contro i 645 mila del periodo citato, ma teniamo conto degli oltre 700 mila morti verificatisi nel 2020 -2021-2022)

Qualcuno amava dire “Dimmi dove abiti e ti dirò quanto vivi”: A Torino, scendendo dalle colline dove vive la borghesia torinese fino alle Vallette, periferia Nord, si perdono 4 anni di aspettativa di vita.

SIAMO NEL MONDO DEI  DETERMINANTI DELLA SALUTE CHE DOVRANNO ESSERE LA VERA STELLA POLARE DI UNA COMUNITA’ PER PROMUOVERE LA SALUTE DEI SUOI CITTADINI. 

Un mondo cioè dove i fattori essenziali per la salute sono i comportamenti, lo stile di vita, la cultura, le relazioni affettive, il benessere socio economico (valgono tra il 30 ed il 40% della salute per Scuola europea dell’Oms) alla genetica (20-30%, alle condizioni ambientali(20-30%).

Ovviamente anche per il suo sistema sanitario. Questo ultimo (per l’Oms ) incide tra il 10 -20% sullo stato di salute 

La nostra salute la difenderemo, nei prossimi anni, con ogni azione utile per diminuire la crescente “antropizzazione”, le urbanizzazioni non governate, la deforestazione, l’inquinamento dell’acqua e dell’aria, per la cultura dell'alimentazione (obesità!), della sicurezza sul lavoro. 

LA SALUTE VA INSERITA IN TUTTE LE POLITCHE! (educazione, industriali, agricole, mobilità).

Urge oggi in Italia una correzione profonda sul nostro sistema sanitario, che era ed è, un buon sistema sanitario nelle sue fondamenta valoriali e tecniche :

Dove si deve intervenire?

In primo luogo sul capitale professionale. Abbiamo fatto tre errori. L'errata previsione dei fabbisogni, il blocco del turn over, il blocco per 10 anni degli stipendi.

Noi non abbiamo meno medici della media europea (vicini al 4 x mille), pur con l’esodo biblico di questi ultimi 10 anni (pensionamenti e fughe nel privato), ma abbiamo molte specialità scoperte, soprattutto quelle meno remunerative… (pronto-soccorsisti, anestesisti, radiologi, chirurghi adesso).

Tra il 2009 ed il 2017 la sanità pubblica ha perso 8 mila medici e più di 13 mila infermieri. 

Su un complesso di 600 mila operatori del SSN (31 dicembre 2023)  abbiamo 101 mila medici e 245 mila infermieri. Abbiamo, oltre a loro, poco più di 40 mila  mila medici di base (a fine 2021) contro i 46 mila del 2012 ai quali si aggiungono i medici di continuità assistenziale oggi, poco più di 10 mila.

Perché? Per una norma del 2008 tuttora vigente che prevede un vincolo del costo del personale a quello del 2004 (poi addirittura ridotto dell’1,54%): BLOCCO TURN OVER 

Ogni anno si laureano in Italia tra i 9/10 mila medici. Dalle scuole di specializzazione uscivano, fino al 2017, ogni anno 6500 medici (contro gli 8500 necessari).  Fino al 2020 insomma c’è stato un gap preoccupante tra fabbisogno di specialisti e posti finanziati nelle Scuole. Dal 2020 le borse di studio finanziate sono cresciute molto: 14.378 mila nel 2021/2022.

Quando riduci così nettamente i numeri della formazione, il recupero richiede tempi medio lunghi, almeno 5 anni. Senza dimenticare che dal 2001 al 2021 ben 31.500 professionisti sono andati all’estero! Di converso c’è stato un aumento dei medici stranieri. Erano 5.800 nel 2019 a fine 2022 erano 24.500.

E il dato più significativo è l’età media avanzata del personale medico (attorno ai 50 anni), il che rende urgente un'accelerazione dell’inserimento di giovani medici nel sistema.

Dobbiamo investire sui medici, valorizzarli nelle funzioni cliniche, permettere la ricerca, togliere compiti burocratici, difenderli dal contenzioso pericoloso scatenatosi negli ultimi 20 anni, garantire una qualità di vita normale perché non si possono continuare a fare turni massacranti… dar loro il governo clinico degli ospedali.

E allo stesso modo, un percorso analogo va fatto per i giovani medici che vogliono fare i medici di base: questa è una grande opportunità per  avere medici che prendono in carico il loro assistito, accompagnati da medici di base più esperti, nella prima fase, a volte con la supervisione dello specialista (la specialistica attuale è troppo frammentata e mai ricondotta ad una visione globale della persona che non è sommatoria di organi.

Agli infermieri dobbiamo riconoscere, vista la elevata professionalità di cui godono, non solo una valorizzazione economica adeguata al ruolo ed alla professionalità, ma anche autonomia professionale  (penso agli Ospedali di Comunità, al loro ruolo nelle Case di Comunità, previste dal PNRR, dove lavoreranno con Medici di medicina generale, pediatri e specialisti, un ruolo decisivo nel seguire pazienti cronici stabilizzati, anche con limitate facoltà di prescrizione farmacologica)

La priorità quindi è quella di investire sul personale: nella qualità e nei numeri perchè oggi  gli organici sono stati ridotti oltre ogni ragionevole limite.

Le politiche del risparmio basate sulla riduzione delle teste, della formazione e sullo stress dei fattori produttivi (queste le perversioni della logica aziendalista ad oltranza) alla fine si pagano duramente. anche economicamente! Oltre che sulla qualità dei servizi offerti.

L’Ospedale

Si deve intervenire sugli Ospedali che abbiamo: nel 2022 erano 996 in tutta Italia con 215 mila posti letto, il 51,8% pubblici il 48,2% privati accreditati, pari a 3,6 posti letto ogni 1000 abitanti. Nel 1998 gli ospedali erano 1381, il 61% pubblici, il 39% privati accreditati, con 5,8 posti letto ogni 1000 abitanti. Ne abbiamo persi quasi 90 mila.

E’ evidente la sensibile diminuzione ed il cambio di rapporto tra pubblico privato a favore di quest’ultimo. Una tendenza che va rivista con attenzione selettiva, soprattutto dove la ospedalità privata è inefficiente e le convenzioni onerose.

La scelta strategica è qualificare sempre più i nostri ospedali per la cura degli acuti, rafforzare le aree critiche. Non vanno riaperti i piccoli ospedali dismessi. Spesso sono un problema per la sicurezza del paziente perché non dotati dei servizi necessari in casi di emergenza.

Le risorse invece vanno investite nella messa a norma del patrimonio edilizio ospedaliero, una parte del quale obsoleto, spesso vetusto, nell’adeguamento tecnologico, nel rafforzamento della vigilanza igienico sanitaria (mai dimenticare i 49 mila morti del 2016 per infezioni ospedaliere annue, contro i 18.688 del 2003! uno dei dati più negativi in Ue)  nello stretto collegamento con la COT (Centrale Operativa Territoriale) per garantire il raccordo con le strutture territoriali  che dovevano essere la vera alternativa alla chiusura dei piccoli ospedali e mai sono veramente decollate.

Abbiamo bisogno di  ospedali  qualificati per acuti. La vicenda del Covid19 ha evidenziato la necessità di disporre, in modo flessibile, di almeno il doppio di posti di terapia intensiva e subintensiva. I 5 mila esistenti, diminuiti negli ultimi 10 anni..., non sono sufficienti durante eventi eccezionali. Durante questa tragedia ne sono stati attivati ulteriori 5 mila, grazie allo straordinario apporto delle comunità locali. Ma erano posti, in alcuni casi, “potenziali” in quanto non tutti dotati del personale necessario (ne serve molto come potrete capire) ad un’area delicatissima come questa.

Fino a febbraio 2020 l’Italia disponeva di 8,558 posti letto di terapia intensiva ogni 100 mila abitanti, contro i 29,2 della Germania. 

CHE COSA ABBIAMO IMPARATO? FLESSIBILITA’ ORGANIZZATIVA DI ALLOCARE I POSTI LETTO A SECONDA DEL BISOGNO E COORDINANDO I DIVERSI OSPEDALI DI UN TERRITORIO

L’assistenza territoriale

La vera priorità, emersa in Lombardia soprattutto, ma anche in Veneto, durante il Covid, è la necessità di una rete territoriale socio sanitaria efficiente e tempestiva, in grado di curare a casa le situazioni di malattia non acute.

IL PNRR prevede 1288 Case di Comunità in tutta Italia (oggi sono 489) 1 ogni 45/50000 mila abitanti) con Medici di Base, Pediatri LS, Medici di continuità assistenziale, Infermieri di Comunità ed assistenti sociali.

E’ il punto di accesso unico alle cure primarie. E’ il punto che dovrà però avere in un'Italia dai mille municipi presenze del Medico di medicina generale anche negli ambulatori periferici per evitare... la terza guerra mondiale!

Ed una convenzione in grado di incentivare i MMG nelle aree periferiche.

In questo contesto, il PNRR prevede, da qui al 2026, 380 ospedali di Comunità, strutture intermedie di norma con 20 pl, (fino max 40) 1 ogni 160 mila abitanti, a bassa soglia assistenziale, di gestione prevalentemente infermieristica, pur con responsabilità affidata ad un medico delle cure primarie della Asl o scelto tra i medici di base). Ed aggiungo Ospedali di Comunità completati da URT (Unità Territoriali Riabilitative) per il trattamento di esiti da fratture femore ed ictus e da Hospice per pazienti tumorali bisognosi di cure palliative. Questo è il modello che in alcune zone d’Italia esiste, in misura insufficiente, questo il PNRR intende lanciare con scadenze precise e finanziamenti definiti (7 miliardi)

E’ la logica dell’integrazione Ospedale Territorio, per evitare di riempire gli ospedali. Medicina di base forte e strutture intermedie, un’assistenza domiciliare integrata che va a casa della persona (in grado di prendere in carico almeno l’8% dei dimessi fragili ospedalieri), sono la risposta più adeguata alla vera priorità per la sanità italiana,  le malattie cronico degenerative, dai cardiopatici, ai diabetici, ai malati tumorali, agli ipertesi, alle persone con broncopneumatia costrittiva. Non dimentichiamo che il 40% degli italiani soffre di almeno una o più  malattie croniche!

E’ la logica della integrazione socio sanitaria, tipica  del modello veneto (oggi affievolito), che deve vedere i Servizi  sociali molto connessi a quelli sanitari, anche con una gestione unitaria affidata con delega alle stesse Ulss (e così risolveremmo il problema della integrazione con gli Ambiti Sociali di cui in Veneto non c’era bisogno…) Mettere assieme ciò che c’è: pensiamo alla domiciliarità anziani, a connettere Centri Diurni, professionisti delle Asl, formazione delle badanti, impegno dei volontari a domicilio o nei Centri Sollievo.

E’ la logica dell'integrazione della specialistica ambulatoriale, in questo contesto con il ruolo del medico di base. Lo specialista deve essere il consulente del medico di base! Si devono parlare, devono interagire. Il telefono è lo strumento fondamentale! Ma tutti i moderni strumenti informatici possono essere utilizzati, a partire dalla telemedicina. Solo con questo rapporto si può veramente aggredire la questione delle liste d’attesa, che si risolve solo governando la domanda e riorganizzando l’offerta: pensate quante visite specialistiche in meno potrebbero essere prescritte dal medico di base se fosse perfezionato un rapporto costante tra questo ultimo e lo specialista. Per i cittadini si apre uno scenario completamente nuovo e meno ansiogeno.

Nelle case della salute la vera innovazione deve essere la medicina di iniziativa: è il servizio che prende in carico la persona e non la persona che corre agli sportelli a prenotare, ad uno o più specialisti. Il più delle volte, lasciatemelo dire, per visite, esami di dubbia utilità.

LA GOVERNANCE E LE RISORSE PER IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

C’è ancora qualcuno che nutre dubbi sul fatto che le Ulss possano essere aziende? L’aziendalizzazione, rafforzata dalla riforma ulteriore del 1999, non funziona in Sanità. Il sistema sanitario si può, si deve ispirare a criteri di efficienza ed efficacia, ma non sarà mai un’azienda. Alla Regione la programmazione generale e l'allocazione delle risorse alle Comunità locali la applicazione della programmazione.   

La Sanità va ricondotta al governo delle Comunità locali, attraverso un accresciuto potere di indirizzo e verifica dei Sindaci ed una gestione da parte di uno staff direzionale collegiale molto snello e qualificato. Le Ulss (così vanno chiamate) sono Enti di emanazione regionale con forte ruolo delle Conferenze dei Sindaci, oggi ai minimi termini.

I COSTI DEL SSN

Non sempre chi spende di più ha una sanità migliore. Pensate agli Usa che prevedono quasi il 20% del Pil (attraverso risorse private soprattutto) alla sanità e sono al 34° posto come stato di salute. Ma la Ue è al 9,4% e l’Italia viaggia all’8,9 con quasi 40 miliardi di euro sborsati dai cittadini ed una riduzione costante della spesa sul Pil negli ultimi 14 anni.

Nel 2023 alla Sanità sono stati destinati 128 miliardi. Nel 2019 abbiamo speso 114,5 miliardi (2019) per il nostro sistema sanitario, il 6,6,% del Pil.

Nel 2001 spendevano 71,3 miliardi, nel 2009 105 miliardi (il 7% del Pil). In dieci anni, dal 2010 al 2019 le risorse stanziate per la sanità sono cresciute di 8,8 miliardi di euro, pari allo 0,9% ogni anno, meno dell’inflazione. Ma soprattutto sono cresciute meno dell’aumento dei costi necessari per i farmaci salvavita (oncologici ed epatoprotettori compresi), meno delle apparecchiature elettromedicali necessarie, meno dei costi dei beni e servizi necessari al corretto funzionamento del servizio sanitario.

I bilanci delle Asl sono andati in sofferenza. Se è vero che un Paese come il nostro, con basso tasso di crescita economica, non poteva sopportare la crescita della spesa sanitaria pari al 5% annuo, come avveniva nei primi anni del secolo, è evidente che non poteva non risentire di un forte ridimensionamento delle risorse assegnate come avvenuto dal 2008 in poi.

Un Paese deve sempre fare i conti con la propria situazione economica anche nella gestione del suo Welfare. L’Italia ha scelto di assegnare risorse alla sanità negli ultimi dodici anni inadeguate ai nuovi bisogni.

Il valore assoluto non è mai sceso. Si è ridotta la capacità di acquisto di prestazioni e di personale. Anzi il vero taglio è stato fatto proprio sul capitale umano, Ma c’ è anche un problema di qualità della spesa.

Non si tratta di fare più prestazioni, più esami diagnostici, di erogare più farmaci, nell’ottica di una visione “consumistica” della sanità. No. Si tratta di indirizzare la spesa sulla prevenzione secondaria, fondamentale per evitare guai seri futuri; sulla qualificazione degli ospedali dopo le chiusure eccessive degli ultimi 20 anni, sulla gestione delle strutture territoriali e sulla medicina di comunità, sui farmaci salvavita. La nostra è ancora una sanità pubblica, oggi in seria difficoltà: ma se hai un problema serio di salute solo la sanità pubblica è in grado di risolverlo. Non quella privata. Difendiamola anche perché è potente fattore di sviluppo economico e sociale di una Comunità. Non un costo, ma un investimento.